27 septembre 2023
Update en mycologie - Dr Gentiane MONSEL et Dr Arnaud JABET
Deux nouvelles dermatophyties émergentes
- Trichophyton mentagrophytes génotype VII
Trichophyton interdigitale et mentagrophytes : même complexe de trichophytes : trichophytes normalement zoophiles sauf trichophyton génotype VII
Transmission sexuelle chez HSH. Pas de contact animal
Terrain : HSH, VIH ou sous Prep. Partenaires multiples ou antécédents d’IST. Parfois IST concomitantes (Monkey pox)
Clinique typique : lésions érythémato-squameuses circinées, multiples, diffuses, touchant régions génitales, fesses, visage (kérion), lésions très inflammatoires parfois nodulaires
Transmission : sexuelle par contact cutané rapproché lors des RS. Contagiosité importante
Traitement : tt à la fois local et systémique d’emblée par terbinafine 4 semaines
Revoir au bout de 4 semaines pour contrôler guérison clinique et mycologique. Tt prolongé 2 ou 3 mois si nécessaire
Traitement local : parfois mal toléré econazole, Mycoster
Prévenir le patient de sa contagiosité
Si suspicion : prélèvement en précisant suspicion T mentagrophytes génotype VII en ville (laboratoires Biogroup, Geneviève Cremer) ou à l’AP (Pitié, Saint-Louis, Saint-Antoine, Tenon) arnaud.jabet@aphp.fr
2.Trichophyton indotinae
Clinique : lésions très étendues. Pas toujours de bordure inflammatoire nette ni de guérison centrale mais plaques homogènes
Atteinte visage fréquente (20% séries indiennes)
Infection émergente depuis 2014 en Inde
Résistance de Trichophyton indotineae à terbinafine (75 % dans la plus grande série indienne) expliquée par l’utilisation de topiques disponibles sans ordonnance en Inde qui associent antifongique, antibiotique et corticoïdes
Actuellement première espèce isolée en Inde responsable de dermatophytie du corps
Dermatophyte anthropophile : transmission inter-humaine, intra-familiale importante (interroger patient sur existence cas dans son entourage) peut-être réservoir animal
Y penser devant patients originaires sous-continent indien (Bengladesh)
Prélèvement mycologique indispensable : diagnostic d’espèce difficile car caractéristiques communes avec T interdigitale et mentagrophytes. Importance d’évaluer la sensibilité à la terbinafine. Labo de CHU
Traitement : parfois sensible à terbinafine. Si résistant, itraconazole posologie discutée entre 100 et 400 mg/j. Récidive fréquente. Durée traitement à adapter à évolution clinique. Revoir le patient +++. Prélèvement de contrôle.
Mesures d’hygiène : lavage du linge à 60 °, éviter contacts cutanés rapprochés et le partage de linge
Résistance des trichophytons à la terbinafine en France rare : T. interdigitale (0.23 %) T rubrum (0.74%) en 2021
Le prélèvement mycologique
Important de faire prélèvement mycologique de qualité. Préciser site à prélever. Faire examen direct + culture.
Si suspicion moisissure, refaire le prélèvement
Fenêtre thérapeutique : 2-3 mois sans traitement avant le prélèvement
Onychomycoses à moisissures
Y penser devant onychomycose sans atteinte plantaire ni intertrigo inter-orteil ou devant un prélèvement avec examen direct positif et culture négative
Toujours faire 2 prélèvements pour éliminer contamination : diagnostic de moisissure confirmé si présence de filaments au direct et culture pure de moisissure sur 2 prélèvements sauf scytalidium un prélèvement suffit (il n’y en a pas dans l’environnement en France)
Traitement local si atteinte distale ou latérale : Fungizone associée au traitement mécanique ou chimique
Traitement par voie générale si atteinte matricielle ou plusieurs ongles : itraconozale, terbinafine, fluconazole selon les cas. Schémas : itraconazole 200 mg/j pendant 3 mois ou 400 mg par jour une semaine par mois pendant 4 mois
Onychomycoses à dermatophytes
Principes généraux du traitement
Traitement local : avulsion mécanique ou chimique de la partie atteinte (pédicure)
Traitement général
Indiqué si : 1.atteinte matricielle 2. Attente proximale 3. Atteinte de plusieurs ongles 4.onychodystrophie totale
Durée traitement : plus long que ce qui est écrit (6 semaines mains, 3 mois pieds)
50% échec dans les séries
Traiter jusqu’à guérison clinique complète ou atteinte distale minime (moins de 10% d’atteinte clinique). Si doute, prélèvement contrôle 3 mois après arrêt traitement
Terbinafine : contre-indiquée en cas de pathologie hépatique, bilan hépatique préalable.
Surveillance clinique +++ (prévenir le patient d’arrêter en cas de nausées, ictère, anorexie, syndrome grippal, prurit)
BH au départ puis toutes les 4 à 6 semaines. Inutile si durée de traitement inférieure à 4 semaines
Traitement séquentiel : 1 mois on 1 mois off (non recommandé en France)
Indications de la terbinafine orale:
-atteinte palmo-plantaire
-lésions multiples peau glabre
-ongles
-cuir chevelu
Alternatives à terbinafine:
Itraconazole , fluconazole : contre-indiquées pendant grossesse, interactions médicamenteuses, surveillance bilan hépatique
Itraconazole : prescription initiale hospitalière. contre-indiquée en cas d’antécédents cardiaques
200 mg/j pendant 3 mois en continu ou 400 mg/j 1 semaine par mois pendant 4 mois
Indication : résistance documentée à la terbinafine (2eme ligne), certaines moisissures, hors AMM dans les onychomycoses mais pas la peau glabre
Fluconazole : candidose, certaines moisissures, dermatophyte résistant (3 ème ligne)
150 mg 1 fois par semaine pendant 6 à 12 mois
Teignes du cuir chevelu
Surtout dues à trichophytons anthropophiles (T tonsurans et T soudanense)
Cliniquement on distingue :
-les teignes trichophytiques en petites plaques (black dots) dues à T tonsurans, soudanense et violaceum. Fluorescence verte en lumière de Wood car parasitisme ecto-endothrix
-les teignes microsporiques en grandes plaques (gray patch) dues à M audouinii et canis. Absence de fluorescence (parasitisme endothrix)
-les kérions très inflammatoires et responsables d’alopécies cicatricielles dus à des espèces zoophiles ou telluriques (T benhamiae venant du cochon d’Inde).
Traitement (recommandations sur le site de la SFD) :
Enfant de plus de 10 kg (<10 kg : avis hospitalier)
Si examen direct positif ou Wood positif :
En cas de teigne trichophytique : terbinafine 4 semaines. De 10 à 20 kg : 62.5 mg/j. de 21 à 40 kg : 125 mg/j. >40 kg : 250 mg/j
En cas de teigne microsporique : itraconazole 6 semaines. Prescription initiale hospitalière. Problèmes d’absorption : gélule prise immédiatement après un repas avec du coca-cola ou solution orale à distance au moins d’1 heure d’une prise alimentaire 1 fois par jour . 10 à 20 kg : 50 mg/j. > 20 kg : 100 mg/j. effets indésirables : douleurs abdominales, diarrhée
Si l’examen direct n’est pas informatif traitement probabiliste par terbinafine ,
Associé au traitement local 1 à 2 fois par jour pendant 4 semaines .
Mesures associées : défaire les tresses africaines pour que le traitement pénètre bien dans le cuir chevelu, couper les cheveux courts des garçons mais pas de rasoir ni de tondeuse, laver le linge de lit et de toilette, les bonnets et les cagoules à 60 ° (ou 24 h dans sac plastique fermé avec poudre antifongique), désinfecter le matériel de coiffure avec lingettes, prélever frères sœurs et parents, amener l’animal chez le vétérinaire en cas de teigne zoophile (sera traité même si ne semble pas atteint : porteur)
Pas d’éviction scolaire une fois le traitement initié
Contrôle clinique à 4 semaines avec le résultat de la culture :
-si trichophyton : arrêt terbinafine.
-si microporum poursuite terbinafine 2 semaines de plus si amélioré ou switch itraconazole 6 semaines (même durée de traitement si traité avant par terbinafine)
La terbinafine est peu efficace sur les microsporum en particulier M audouinii (inutile de prolonger la durée du traitement. Augmenter les doses ou itraconazole)