1/ Phototherapie

Introduction

L’utilisation de la photothérapie est en hausse de +5% / an depuis 2015

En France il y a peu de photothérapie car on constate une baisse du nombre de dermatologues prescripteurs

Il y a moins de photothérapie à Paris vs Province (foncier)

Problème de l’enseignement

 

Psoriasis

Efficacité

68% des patients obtiennent un PASI 75 avec uvb / puva

Les uvb sont plus efficaces que le Méthotrexate

La reti puva est très efficace

La photothérapie est plus efficace que  les traitements systémiques y compris les anti TNF

Les nouvelles biothérapies ( anti IL 17/23 ) sont plus efficaces que la photothérapie

Tolérance

Il n’y a pas de sur-risque de cancer cutané avec les uvb. Mais attention à la sélection des patients ( ne pas faire de photothérapie si héliodermie, naevi multiples, phototype roux ..).

La survenue de cancer sous puva : délai d’apparition = 15 ans

Uvb tl01 (recul 40 ans ) études 4000 personnes = il n’y a pas de sur-risque de cancer

Les uvb des cabines (tl01) sont différents des uvb naturels. Les uvb naturels ( spectre plus large) sont les plus carcinogènes

On peut associer avec la photothérapie tous les systémiques ( soriatane, MTX ) sauf la ciclosporine

Versus les Effets indésirables des nouvelles biothérapies dans le psoriasis :

– Anti IL 17 : candidose,  aggravation maladie inflammatoires intestinales

– Anti IL 23 : infection des voies aéro supérieures

Coût

Photothérapie : 30 séances coûtent environ 500 € (beaucoup moins chers que les biothérapies)

 

Dermatite atopique

Introduction

Dans une étude de 2020 dans le British évaluant les pratiques de prise en charge de la DA en Europe : 1 ère ligne de traitement dans 85% des cas = uv

La photothérapie a l’amm dans la DA. Versus le MTX n’a pas l’amm dans la DA

On utilise de plus en plus les uvb tl01 versus la  puva car ils sont plus simples et efficaces

La phototherapie peut être utilisée dans la dermatite atopique, la dyshidrose et l’eczéma chronique des mains. Pour l’eczéma chronique des mains : il faut une machine adaptée aux mains > disponible à St Louis , Cochin, Dr Christelle Comte à Levallois

Efficacité

-Uvb : easi 100 chez 40% des patients et easi 50 chez 80% des patients en 10 semaines

-Dupilumab : easi 75 chez 50% des patients en 16 semaines

-Anti jak (baricitinib) : easi 75 chez 48% des patients en 16 semaines

Efficacité des  uv : il peut y avoir une récidive après arrêt. Mais certains patients n’ont pas de récidive à distance de l’arrêt des uv

Effets indésirables des systémiques

-Dupilumab en vie réelle : conjonctivite 26%, hyperéosinophilie, érythème cervico-facial, réaction au point d’injection, alopécie, psoriasis induit

-Baricitinib (fréquents + très fréquents) : infection VAS, pneumonie, zona, HSV, gastro entérite, infection urinaire, thrombocytes, hypercholestérolémie, céphalées, douleur abdominale, cytolyse hépatique ASAT>3N, acné, augmentation CPK>5N

Recommandations de la HAS dans l’ eczéma

• Pousse aiguë : faire des soins locaux avec dermocorticoides et tacrolimus
• Phase chronique : faire des uv
• Indication d’un traitement systémique : si eczéma résistant aux soins locaux, aux uv . En 1ère intention ciclosporine puis biothérapie

Pour le Prurit CAT:

Uv

Nemolizumab (anti il31)

Dupilumab

Étude évaluant les uv dans le prurit : amélioration complète Eva 0 >70% cas

Les uv sont efficaces rapidement

 

Enfant

Les uv sont possibles chez l’enfant selon son phototype s’il est capable de rester en place (souvent 7 ans) pour les uvb

A partir 12 ans pour la puva

Dans le psoriasis :  85 % efficacité, 75% pas rechute à 2 ans

Principales indications :Vitiligo, DA

 

Femme enceinte

Ne faire que des uvb. Contre indication de la puva

 

Phototype foncés

Souvent le soleil n’est pas responsable des néoplasmes

 

Vitiligo

Utiliser des Dermocorticoides pour le corps et du Tacrolimus topique pour le visage

Bonne repigmentation pour : visage cou thorax

Lèvres : difficile

Mauvaise repigmenattion : extrémités

Uvb : en pratique

2-3 fois /semaine

Début à 0,2 joules

Durée 6-12 mois

Et tacrolimus 1 à 2/jour hors amm

Possible sur les paupières avec yeux fermés sans coque

Attention l’achat de lampes sur internet par les patients est illégal

Il peut apparaitre une hyperpigmentation autour des plaques qui repigmentent : cela est temporaire > rassurer le patient

Arrêt des UV :

– A partir phototype 3-4 : pas plafond dose

– Après repigmentation : espacer séances

• Et continuer tacrolimus

Quand arrêter après repigmentation complète ?

• phase de consolidation 2x/semaine pendant 1 mois
• Puis 1x/ semaine pendant 1 mois
• Puis 1x/2semaines le 3 -ème et 4 -ème mois
• Puis arrêt si pas de rechute

Efficacité

• anti jak : ruxolitinib topique :

Visage : 50% F-VASI 75 et 30% F-VASI 90 à S52

Corps : environ 50% obtiennent VASI 50 ( souvent moins)

• Anti jak : Ruxo + uvb : amélioration dans la phase 2 d’ajout des uvb
• Anti jak : Baricitinib oral + uvb : 30% VASI50. Visage : 50% F-VASI 90
• Mini pulses + uvb (prednisolone -solupred- 0,5 mg/kg 2j/sem) : 100% arrêt évolution du vitiligo. 40% des patients avec repigmentation >50%
• Corticoïde topique ou tacrolimus topique : F-VASI 75 : 55%. VASI 75 : 48%

Mini pulse CT en pratique

Médrol 16 ou solupred 20-30 mg 2j / sem pendant 3-6 mois

Enfants : T. Passeron :

• Adulte : medrol 16mg
• Grand enfant : medrol 8mg
• Petit enfant : medrol 4 mg
• 3 mois max en période pubertaire

 

Faire une surveillance bio chez adulte ( glycémie ..)

Question de la surveillance bio chez enfants ?

 

Lichen plan

Puva locale palmoplantaire

Corps uv tl01 en 1 ère intention

Hppi liée au lichen plus qu’aux uv

 

Pelade

2019

45% patients ont une repousse >80% à 6 mois

Rechute à l’arrêt 50-90% , sensible à 2 ème cure

 

Autres indications

Lymphome cutané

Lucite

Urticaire solaire : désensibilisation par uvb très efficace

Granulome annulaire ( puva, uvb)

Hypomélanose maculeuse confluente progressive

 

2/ PDT

Introduction

La PDT conventionnelle a l’indication en cancérologie pour la maladie de Bowen, KPE, CBC

Possible de faire Day light PDT d’avril à octobre

Les principales indications hors amm sont la photo réjuvénation et l’acné

Acné

La PDT n’a pas sa place en 1 ère intention

La PDT est proposée notamment chez la femme adulte, surtout pour une acné inflammatoire

Pour l’acné rétentionnelle, plutôt faire des peelings

Les protocoles classiques (en cancérologie) sont forts (occlusion 2 h-3h , 37Joules) => difficile à tolérer

Donc dans l’acné il faut alléger le protocole :  temps d’incubation 1 h1h30-2 h max et  illumination 3-5 min

Répéter les séances (2 ème séance à 1mois  puis 1-2 séances /an)

Suites après une séance : érythème  4-5 jours / pas d’éviction sociale

Séance douloureuse

Faire une préparation de la peau :  peeling ou adapalène et antibiotiques.

La lumière rouge est plus efficace que la lumière bleue

Il est possible également de faire le traitement en daylight  (même efficacité)

Traitement hors amm => metvixia non remboursé

Il n’ y a pas de cotation amm => coter cs

Rosacée

Faire également un protocole plus léger : comme dans l’acné faire une incubation courte et illumination courte

Possible aussi pour les formes granulomateuses

Pas pour tous les patients : si échec des autres traitements

Hors amm / Metvixia non remboursé

Lymphome

La PDT n’a pas sa place en 1 ère intention

Faire de la PDT conventionnelle

Très bon résultat esthétique

– MF stade 1 -2 : faire une 10aine de séances

– Lymphome B : en x ème ligne de traitement

– Pseudo lymphome : très bon effet minimum 5 séances

 

Infections microbiennes

La PDT peut être associée aux antibiotiques et autres systémiques

– Leishmaniose

100% rémission

1-8 séances

Classique ou day light

Pas d’effet indésirable

– Onychomycose

Faire la PDT sur un ongle préparé

Bonne efficacité en association à la terbinafine 1 mois puis 2-3 séances de PDT puis 1 mois de terbinafine

– Ulcères

– Verrues : faire la PDT en conventionnel

 

Réjuvénation

« Photo-réjuvénation » par photothérapie dynamique = « PR-PDT »

Si pas équipé de machine de PDT :  faire day light

Indication : Rides fines péri buccales , Texture de la peau, Taches …

PR-PDT non remboursée

La photo réjuvénation = Technique spécifique au dermatologue, peu proposée par les médecins esthétiques et chirurgiens

Technique de choix pour la prise en charge du photovieillissement associé aux KPE champs de cancérisation

Technique NON INVASIVE à la différence des peelings et lasers ablatifs qui sont plus invasifs

• photo réjuvénation par lumière polychromatique pulsée (IPL): la lumière traverse l’épiderme sans l’endommager et créé une chaleur ( effet photo thermique) dans le derme qui interagit sur 3 chromophores ( vaisseaux, pigment, fibroblastes)

Atténuation des taches brunes, des petits vaisseaux et donc des rougeurs (érythrose)

Améliore la texture de la peau (peau plus épaisse, tonique et plus lisse), l’éclat du teint, l’uniformité du teint

Technique intéressante nécessitant plusieurs séances mais absence d’effraction épidermique. La surface de la peau est préservée et le post acte est simplifié sans pansement ni oedème

– Photo réjuvénation par lampe LED ou bio stimulation : lumière froide qui stimule les mitochondries des cellules ( action photomodulatrice et non photo thermique) ce qui entraine un augmentation du métabolisme cellulaire, de l’oxygénation des tissus et stimulation des fibroblastes

 

Association IPL et photosensibilisant

très efficace

Si il y a des KPE associées, la technique de réjuvénation fonctionne encore mieux

Attention aux phototypes foncés : risque d’ hppi

Diminuer la fluence de 30%

Les suites : plus rouge et plus gonflé

Mais pas plus douloureux

 

Protocole d’association avec laser

Laser fractionné et photosensibilisant : diminuer la fluence de 30%

Lampe rouge <5 min ( minimum  1 min 57 )

Effets indésirables : érythème, œdème, desquamation

ATTENTION : plus on combine de techniques,  plus on est efficace mais plus les suites sont importantes

 

Préparation de la peau

si kpe : 5 fu x2/ semaine  2 mois avant la séance

Sinon :

2jours / semaine :  Rétinoïde topique

2 jours / semaine : acide glycolique

2 jours / semaine : hydratation

Que proposer ?

• Quand proposer une PR-PDT (utilisation de photosensibilisant) ? Photovieillissement associé à des KPE et un champ de cancérisation
• Quand proposer une PR par IPL seule ? Photovieillissement sans KPE
• Quand proposer une PR par LED seule (lumière jaune et rouge)? Photovieillissement sans KPE, situation post acte pour accélérer la cicatrisation, optimisation des procédures esthétiques et des cosmétiques anti âge

 

Photoréjuvenation par PDT = PR-PDT

Destruction sélective des cellules anormales du tissu cible ( et préservation des structures tissulaires normales par une réaction chimique activée par l’énergie lumineuse)

La longueur d’onde émise par la source lumineuse entraîne une activation du chromophore et aboutit à la synthèse des radicaux libres et oxygène singulet responsables de nécrose cellulaire

La réaction inflammatoire intense et la production de TGF B entraine l’activation des fibroblastes et l’activation de la synthèse de collagène 1 et 3 et diminue l’expression des métalloprotéases

Améliore teint, taches, ridules périorbitaires, rugosité de la peau, texture

Action équivalente aux rétinites topiques

PROTOCOLES :

• PR-PDT C (conventionnelle) : pose crème 3 heures puis activation par LED rouge
• PR-PDT IPL : pose de crème 2 ou 3 heures puis activation par lumière polychromatique pulsée
• PR DL PDT : pose crème puis activation par lumière du jour après 30 min de pose, pendant 2 heures
• PR ADL PDT (lumière du jour artificielle DERMARIS) : pose crème puis activation par lumière DERMARIS
• PR intensifiée : optimisation de la pénétration du photosensibilisant par laser CO2 fractionné, micro needling ou sand paper. Pose crème 2 heures puis source lumineuse variable par LED rouge, lumière pulsée ou lumière du jour
• PR AFL ou photo réjuvénation avancée : 2 sources lumineuses et optimisation par laser CO2 fractionné ou micro needling puis activation par lumière pulsée puis LED rouge pour finir de consommer le photosensibilisant

Plus on combine les techniques, plus les effets secondaires seront importants et difficiles à gérer (phototoxicité et brûlures)

Si combinaison de technique, les fluences et les densités des sources lumineuses et des lasers devront être réduites d’au moins 30%

Ne pas proposer ces techniques aux phototypes foncés

Une préparation de la peau est indispensable avant tout protocole de PR

Préparation du champ avec protection solaire et 5FU pour les KPE au moins 2 mois avant

Préparation de la peau en cas de photovieillissement sans KPE: protection solaire, utilisation d’antioxydant et topique contenant rétinoïde ou acide glycolique ou niacinamide ou trio de kligman

 

PLAN DE TRAITEMENT :

Prévoir séance d’entretien

2 séances à 1 mois

Puis séance annuelle surtout si PR DLPDT (procédure simple et non douloureuse) pour entretenir le résultat et diminuer l’apparition des KPE

Eventuellement 5FU topique en cure si KPE récidivantes

Protection solaire a vie

Consultation et suivi dermatologique pour les KPE et cancers cutanés 1 à 2 fois par an

Prix : 150 à 250 euros la séance (photosensibilisant non remboursé par la sécurité sociale en dehors de son AMM et avis HAS)

 

Maladie de Paget

La PDT nécessite un textile adapté = tricot lumineux pagetex

400 cm2 de surface émettrice

Paramètres de tt : 1,3 MW/cm, 2h30 illumination de 12J/cm2

EVA<1

85% stabilité et 15% rémission complète

 

Pour une PDT efficace

La PDT est efficace si elle est fidélisante > pas de douleur

Ne doit plus être douloureux > favoriser la day light

Ne pas faire de PDT conventionnelle sur cuir chevelu dégarni pour kpe ( douleur ++)

La PDT conventionnelle est certes plus efficace mais plus douloureuse donc moins d’adhésion du patient

Pour la day light  PDT faire une préparation de tous les champs de cancérisation : 5fu 2-3/ sem 2 à 3 mois avant la séance (mardi vendredi par ex). Il est possible aussi d’appliquer le 5FU (2-3/sem) plus longtemps

On peut proposer de garder 5fu en entretien tout le temps et faire day light PDT 1x/ an et /ou PDT conventionnelle toues les 1-2 ans

Faire PDT Conventionnelle pour kpe si le patient est greffé, et pour les carcinomes

Pour le décolleté et le dos mains on peut proposer un PDT conventionnelle optimisée : laser CO2 fractionné puis crème 3 h puis PDT

PDT en cabinet libéral

Proposition de la PDT pour toute personne présentant plus de 5 KPE : champ de cancérisation

Photo protection

Explication sur le caractère chronique la maladie et nécessite de répétition des tt

Préparation des champs de cancérisation : 5FU topique 2x/semaine pendant 3-6mois éventuellement vaselines salicylée 20% 1 semaine avant ou topique à l’urée 3 mois avant

Préparation des CBC et Bowen : laser CO2 fractionné avant PDT conventionnelle 2 séances

PROTOCOLES PDT LIBERALE:

-KPE et champs de cancérisation : 5 FU 2x/semaine puis PDT lumière du jour, rarement PDT conventionnelle

• CBC : laser CO2 fractionné et PDT conventionnelle x2
• Bowen : laser CO2 fractionné et PDT conventionnelle x2
• KPE dos des mains et décolleté : 5FU 1 à 2 X/semaine puis PDT conventionnelle

PDT SANS DOULEUR :

Proposer PDT lumière du jour +++

Pratiquer la PDT conventionnelle light (70% de PP9 consommée après 2 min exposition a LED rouge)

Pour KPE grade 2-3 : proposer 5FU, PDT lumière du jour puis PDT conventionnelle à

3 mois